Директору департаменту 
охорони здоров’я 
______________ обласної
державної адміністрації

В ___________________назва медичного закладу__________________ проконсультовано  пацієнта _____________П.І.Б.____________________, __рік народження__ року народження, який проживає за адресою: _______________адреса____________ з діагнозом: _______________діагноз________________
Пацієнту показана операція: імплантація _______________назва приладу__________________.
Звертаємось до Вас з проханням виділити для пацієнта ___________ назва приладу __________ з обладнання, яке було закуплено МОЗ України та розподілено на _______________  область, або звернутись в МОЗ України з проханням про перерозподіл вказаного приладу з іншої області.                                                      

                                                         

З повагою, 
_____посада_______	__________П.І.Б.__________