FB FB YouTube Контакти
Національний реєстр
Всеукраїнський реєстр пацієнтів з життєвозагрозливими захворюваннями серця

Брадиаритмія: діагностика

Успіх лікування брадікардії залежить від визначення правильного виду терапії для конкретного пацієнта, завжди пам’ятаючи про можливість не лікувати, якщо в цьому немає необхідності, особливо це стосується різних форм дисфункції синусового вузла. Мета діагностичного обстеження – виявлення тих пацієнтів, у яких брадикардія загрожує життю або значно погіршує його якість. Основним завданням діагностичного пошуку являється пошук зв’язку симптом – ЕКГ, тобто зареєструвати електричну активність серця саме під час негативних проявів.

Обстеження пацієнта починають з детального збору анамнезу, з намагання з’ясувати потенційно зворотні причини брадикардії. Особливу увагу звертають на серцево-судинні препарати з від’ємним хроно-, батмо- та дромотропним ефектами. В переважній більшості пацієнти відмічають серцебиття, відчуття “завмирання” серця, синкопе, задишку та слабкість. Дані симптоми можуть бути постійними та періодичними, посилюватись під час фізичного навантаження або виникати при певних умовах, наприклад, вночі. Обстеження починається з реєстрації стандартної ЕКГ, під час якої можна провести пробу Вальсальви, масаж каротидного синуса та тілт-тест, які дозволяють отримати більш детальну інформацію про стан вегетативної нервової системи. Проба з фізичним навантаженням може бути корисною для виявлення хронотропної інкомпетенції або прослідкувати за поведінкою АВ-блокади у молодих пацієнтів. Якщо симптоми постійні то достатньо тільки ЕКГ в 12-ти відведеннях для верифікації дисфункції. Для різної частоти виникнення симптомів розроблені рекомендації по використанню різних діагностичних методик реєстрації ЕКГ (Рис. 3).

Рис. 3 Рекомендації Європейського товариства кардіологів (2013р.) по використанню різних методик реєстрації ЕКГ в залежності від частоти появи симптомів.

При виникненні симптомів один-два рази на добу – добове (Холтерівське) моніторування ЕКГ, яке при нечастих епізодах можна продовжити до 3-7 діб.

Добове (Холтерівське) моніторування ЕКГ

Амбулаторне моніторування ЕКГ на протязі 24-48 годин застосовується у пацієнтів з транзиторною клінічною симптоматикою, з метою співвідношення симптомів з епізодами брадікардії. Такі форми брадікардії як синусова, АВ-блокада Iст., і навіть АВ-блокада IIст. типу Мобіц I, особливо в нічний час та під час відпочинку, можуть вважатись нормою у молодих та фізично тренованих осіб. Разом з тим, ці ж прояви вважаються патологічними, якщо їх поява провокує лівошлуночкову недостатність та розвиток симптомів серцевої недостатності. Натомість ознаки ДСВ, синдрома тахі-браді, АВ-блокади II ст., Мобіц II, та АВ-блокади III ст. хоча і зустрічаються досить рідко, переважно є патологічними. У пацієнтів з фібриляцією передсердь паузи ≤6с, можуть бути допустимими, за умови відсутності специфічних для брадікардії симптомів.

При аритмії, яка виникає рідше одного разу на тиждень в якості діагностичного інструменту варто розглядати подійний моніторинг.

Подійний моніторинг ЕКГ та імплантовані монітори

Подійні монітори можна використовувати тривалий час, місяць та більше, вони дозволяють реєструвати ЕКГ тривалістю до 30с при натисканні тригерної кнопки пацієнтом або близькими, в той час коли виникають симптоми. Подійні монітори ЕКГ мають можливість налаштовуватись таким чином, щоб проводити циклічний запис ЕКГ і в постійну пам'ять заносити записи до натискання кнопки. Особливо це важливо для пацієнтів з синкопе та швидкою втратою свідомості, коли натискання кнопки після приходу до свідомості дозволяє проаналізувати ЕКГ під час втрати свідомості. Сучасні реєстратори ЕКГ дають можливість записувати до трьох каналів ЕКГ, а також запускати збереження епізодів брадікардії та аритмії з автоматичною передачею даних через смартфон в діагностичний центр або безпосередньо лікарю.

Імплантовані монітори можуть бути особливо корисними при вивченні нечасто виникаючих симптомів, особливо якщо не вдається встановити діагноз за допомогою холтерівського та подійного моніторування ЕКГ. Імплантовані монітори дозволяють проводити моніторування пацієнтів тривалий період, збільшуючи діагностичну результативність до 98% при синкопе неуточненого ґенезу. У зв’язку з можливістю тривалого моніторування, часто більше трьох років, імплантований монітор став ключовим фактором для реєстрації ЕКГ під час синкопе. Дані монітори найбільш корисні у пацієнтів з рідкими (1-2 рази/рік) синкопе, особливо травматичними, коли інші методи обстеження не знаходять жодних відхилень а синкопе повторюються (Рис. 4).

Рис. 4 а – підшкірний імплантований монітор, дитині 4 роки “Biotronik”; б - підшкірний імплантований монітор, візуалізація “Medtronic”; в - підшкірний імплантований монітор, дитині 4 роки “Medtronic”.

Електрофізіологічне дослідження (ЕФД)

Нез’ясовані втрати свідомості можуть бути результатами дисфункції синусового вузла або АВ-блокади і розглядаються як покази до ЕФД, якщо неінвазивною оцінкою не вдалося встановити етіологію захворювання. Незважаючи на те, що більше ніж у 50% пацієнтів причину втрати свідомості діагностують неінвазивним шляхом (анамнез, фізикальний огляд, ЕКГ, ХМ, реєстратор ЕКГ), ЕФД може бути проведено з метою уточнення причини у інших пацієнтів, особливо при наявності захворювань серця. Однак по своїм природним властивостям інтермітуючі порушення проведення важко ідентифікувати навіть після ЕФД і діагноз інколи може бути встановлений тільки шляхом виключення інших причин втрат свідомості кардіального ґенезу. 

Під час ЕФД визначають час відновлення синусового вузла, який потім корегують по частоті спонтанного синусового ритму шляхом віднімання тривалості синусового циклу. Нормальне значення корегованого часу відновлення синусового вузла становить <550 мс, більший час спостерігається у пацієнтів з дисфункцією синусового вузла. Прогностична значимість подовженого часу відновлення синусового вузла невідома. Однак загальноприйнято, якщо час відновлення синусового вузла перебільшує 80мс то синдром слабкості синусового вузла може бути причиною втрати свідомості. У всіх пацієнтів для оцінки АВ-проведення потрібно зареєструвати електрограму пучка Гіса, а також виміряти основні інтервали А-Н (передсердя-пучок Гіса) та H-V (пучок Гіса-шлуночки), оскільки часто зустрічаються супутні порушення проведення. Нормальні значення інтервалів А-Н та H-V у дорослих варіює в межах 60-125мс та 35-55мс відповідно. ЕФД можна використовувати для уточнення характеру АВ або внутрішньошлуночкових порушень проведення, коли рівень блокади не може бути встановлений по ЕКГ. ЕФД допомагає виявити пацієнтів з високим ризиком прогресування в повну АВ-блокаду, яким може знадобитися імплантація ШВРС.

Автор: Парацій Олексій Зіновійович




Всеукраїнський реєстр пацієнтів з життєвозагрозливими захворюваннями серця
Угода користувача про використання сайту та програмного забезпечення
Угода про конфіденційність та захист персональних даних
Перевірити або завантажити сертифікат