Брадикардія: лікування

Перший крок лікування – виявлення зворотної або ситуаційної брадикардії, відміна лікувальних засобів, в першу чергу антиаритмічних препаратів, які могли б стати її причиною, або інших провокуючих факторів. При відсутності зворотної причини можуть знадобитися фармакологічні засоби, використання тимчасової або постійної електрокардіостимуляції.

Медикаментозна терапія     

Зазвичай лікування синусової брадикардії, синусової аритмії та синусових пауз тривалістю <3с не потрібне. При більш вираженій брадікардії в гострих ситуаціях можна використовувати вв атропін (0,5 мг, при необхідності - повторно) або ізопреналін для гострого прискорення серцевого ритму і покращення роботи серця. Однак в ряді випадків ці препарати можуть викликати парадоксальні реакції. Деякі пацієнти з вираженою брадікардією можуть відчувати покращення при прийомі теофіліну, хоча це рідко дає ефект при тривалому прийомі. Пацієнтів з дисфункцією синусового вузла або дисфункцією АВ-проведення потрібно розглядати і оцінювати на предмет імплантації тимчасового або постійного ШВРС.

Покази до імплантації штучного водія ритму серця (ШВРС)

Покази до імплантації ШВРС при постійній брадікардії (дисфункція синусового вузла)

Рекомендації	Клас	Рівень
СССВ. Стимуляція показана коли симптоми чітко співпадають з епізодами брадікардії	I	B
СССВ. Стимуляція не рекомендована, якщо з`вязок симптомів з брадікардією не переконливий	IIb	C
СССВ. Стимуляція не показана пацієнтам з синусовою брадикардією, безсимптомною або якщо причина брадікардії має зворотній характер	III	C

Покази до імплантації  ШВРС при постійній брадікардії (атріо-вентрикулярна блокада)

Рекомендації	Клас	Рівень
Стимуляція показана пацієнтам з АВ - блокадою ІІІ, або АВ - блокадою ІІ Мобіц ІІ, незалежно від симптомів	I	C
Стимуляція повинна проводитись пацієнтам с АВ-блокадою ІІ Мобіц І, яка є причиною симптомів, якщо інтервал HV більше 70мс за результатами ЕФД	IIa	C
Стимуляція не показана пацієнтам якщо причина АВ-блокади має зворотній характер	III	C

Покази до імплантації ШВРС при інтермітуючій задокументованій брадикардії

Рекомендації	Клас	Рівень
СССВ. Електрокардіостимуляція показана пацієнтам з симптоматичною брадикардією, пов’язаною з зупинкою синусового вузла або з сино-атріальною блокадою	I	B
Інтермітуюча АВ-блокада (включно з брадіформою ФП) Електрокардіостимуляція показана при інтермітуючій АВ-блокаді ІІ та ІІІ ступеня	I	C
Асимптоматичні паузи. Стимуляція повинна проводитись пацієнтам з синкопе та задокументованими асимптоматичними паузами тривалістю більше 6 с	IIa	C
Стимуляція не показана пацієнтам, у яких причини брадикардії зворотні	III	C

Покази до імплантації ШВРС при повній блокаді ніжки пучка Гіса

Рекомендації	Клас	Рівень
Стимуляція показана пацієнтам з втратами свідомості, БНПГ і позитивними результатами при ЕФД (інтервал HV> 70 мс)	I	B
Стимуляція показана пацієнтам з альтернацією БНПГ з або без симптомів	I	C
Стимуляція может проводитись в окремих пацієнтів з БНПГ та нез`ясованими втратами свідомості. Без проведення ЕФД	IIb	B
Стимуляція не показана асимптоматичним пацієнтам з БНПГ	III	B

Методика проведення тимчасової ЕКС та імплантація штучного водія ритму серця (ШВРС)

Постановка тимчасового кардіостимулятора

Зазвичай, тимчасову стимуляцію проводять трансвенозно, хоча процедура може проводитися і через стравохід, черезшкірно або епікардіально. Трансвенозну стимуляцію проводять під місцевою анестезією і обов’язково в асептичних умовах. Після черезшкірної пункції підключичної, внутрішньої яремної або стегнової вени катетери-балони (без рентгенівського контролю) або жорсткі катетери (під рентгенівським контролем) позиціонують в правих відділах серця. На даний час тимчасова трансвенозну стимуляцію вважається безпечною та ефективною процедурою. Однак, як інвазивна процедура, вона потенційно може призводити до таких ускладнень як інфекція, місцева гематома, венозний тромбоз, перфорація артерії, пневмоторакс, гемоторакс та перфорація міокарда.

Черезстравохідна стимуляція вважається простою та безпечною, однак цим методом можна достовірно виконати тільки стимуляцію передсердь, але не шлуночків. На даний час ця процедура має історичне значення і в клінічній практиці застосовується вкрай рідко. Черезшкірна стимуляція шлуночків може бути виконана за допомогою електродів для зовнішньої стимуляції. Таку стимуляцію можна використовувати у невідкладних ситуаціях при вираженій брадикардії або асистолії на догоспітальному етапі надання допомоги. Проте цей вид стимуляції важко переноситься деякими пацієнтами, оскільки викликає болісну стимуляцію скелетної мускулатури. Тимчасова епікардіальна стимуляція серця потребує хірургічного введення електродів і використовується у пацієнтів після кардіохірургічних втручань.

Абсолютні покази до тимчасової ЕКС при брадикардіях: асистолія, АВ-блокада ІІ-ІІІ ступеня з порушенням гемодинаміки чи сінкопе, брадізалежна шлуночкові тахікардія.

Тимчасова ЕКС в ургентній ситуації може бути виконана в різних умовах: палаті інтенсивної терапії, реанімаційному відділенні, палатах загального профілю, операційній, перев’язочній, кабінеті поліклініки та машині швидкої допомоги. Оптимальним місцем проведення є електрофізіологічна лабораторія, де можна провести процедуру під контролем рентгеноскопії в умовах асептики та антисептики.

Процедура проводиться під ЕКГ моніторуванням, бажана наявність венозного доступу, моніторинг АТ та оксиметрія. Надається перевага трансвенозному доступу через праву внутрішню яремну вену, як максимально безпечному для пацієнта та зручному для оператора. В якості альтернативних доступів можуть розглядатись підключичні та ліва внутрішня яремна вени. Після катетеризації правої внутрішньої яремної вени за Сельдінгером по провіднику заводиться інтродюсер відповідно до розміру тимчасового електрода (5 - 7 F), варто надавати перевагу інтродюсеру з гемостатичним клапаном. Після промивки інтродюсера 0.9% розчином NaCl через порт заводиться тимчасовий ендокардіатьний електрод. Під контролем рентгеноскопії або ЕКГ електрод позиціонується в правому шлуночку. Перевага надається локалізації в верхівці правого шлуночка, як потенційно стабільній. В місці пункції на шкіру накладається кисетний шов, який затягується після екстракції інтродюсера з вени. Цією ж ниткою фіксується електрод до шкіри багаторазовим обвиванням “коса”.

Параметри тимчасової ЕКС налаштовуються відповідно до клінічної ситуації: частота стимуляції, амплітуда ЕКС(поріг х3), чутливість.

Контроль за роботою тимчасового ЕКС проводиться компетентним персоналом щоденно або частіше і включає контроль:

- порогу електрокардіостимуляції та амплітуди детектованого сигналу

- цілісності електроду  та з`єднань

- стану батареї і генератору ШВРС

- профілактика інфекційних ускладненнь в ділянці катетера

- ЕКГ спонтанного ритму на фоні ШВРС

Постійна електрокардіостимуляція. Методика проведення імплантації ШВРС

Якщо на початку 1950 років кардіостимулятори були великими зовнішніми приладами, які використовувалися, головним чином по життєвим показанням, то в даний час водії ритму серця стали золотим стандартом лікування брадікардії з вираженою клінічною симптоматикою та наявністю показів. Перша імпалантація стимулятора була виконана в 1958 р Елмквістом (Elmqvist) та Сенінгом (Senning), незабаром після імплантації першого ендокардіального електрода Фурманом (Furman) та Робінсоном (Robinson). Через два десятка років після першої успішної імплантації об’єктом дослідження стала розробка більш надійних джерел живлення та електродів. На даний час мільйони пацієнтів по всьому світу мають імплантовані ШВРС, які виконані по вдосконаленим технологіям. Згідно з даними опублікованого всесвітнього спостереження за кардиостимуляцією, в 2005 р в 43 країнах було зареєстровано >540 000 нових імплантацій ШВРС, і їх число прогресивно збільшується. Однак існує різноманітність частоти імплантацій на національному та регіональному рівні. У США в 2007 р було приблизно 880 нових імплантацій на 1 млн населення, в той час як у Західній Європі ці цифри коливалися від 419 на мільйон (Ірландія) до 1200 на мільйон (Німеччина). В Україні за останнє десятиріччя цей показник коливається в межах 120-250 приладів на 1млн населення. Цей розкид може частково відображати відмінності в розподілі за віком і захворюваності в відповідних популяціях, але, можливо, пов'язаний з наявністю ресурсів, фінансовими параметрами і різними варіантами реалізації опублікованих методичних рекомендацій.

Імплантовані ШВРС генерують локальну електричну стимуляцію серцевої тканини, яка, поширюючись, активує міокард, приводячи до м'язового скорочення. Поширення ініційованого стимулятором електричного імпульсу триває не фізіологічним шляхом, що може мати важливі електричні і механічні наслідки, особливо при тривалій стимуляції. Отже, штучну стимуляцію слід застосовувати тільки в тих випадках, коли це дійсно потрібно, при цьому слід імітувати або зберігати природну послідовність активації при першій-ліпшій можливості. Саме тому необхідно розробити індивідуально адаптовані показання до установки стимулятора.

Досягнення мікроелектроніки дозволили випускати дуже маленькі пристрої з підвищеним терміном служби і широким діапазоном опцій програмування, а електроди для стимуляції стали тоншими і більш довговічними. Це сприяло досягненню первинної мети - проведення адекватної корекції дефектів формування і проведення імпульсу таким шляхом, щоб якомога точніше відтворювати природну, притаманну організму електричну уктивність серця, а також відповідати потребам пацієнта при мінімізації побічних ефектів. Дана концепція фізіологічної стимуляції призвела до розробки складних двох-, та трикамерних ШВРС, призначених для збереження або відновлення АВ-і / або внутрішньошлуночкової синхронії, а також модуляції ЧСС за допомогою сенсорного управління, призначеного для усунення хронотропной недостатності. В останні роки електрична стимуляція застосовується в області ресинхронізації серця як додаткового способу лікування пацієнтів з рефрактерною до медикаментозної терапії СН і уповільненням шлуночкового проведення.

Операція по імплантації ШВРС проводиться в умовах електрофізіологічної лабораторії з дотриманням стандартних вимог асептики та антисептики. Використовується поверхневий в/в наркоз в комбінації з місцевою анестезією 1% розчином лідокаїну.

Антибіотикопрофілактика інфекційних ускладнень проводиться стандартно, згідно рекомендацій Європейського товариства кардіологів. Після внутрішньошкірної алергопроби, за 30 хв. до розрізу шкіри в/в вводиться 1,5 цефуроксіму (дітям 50мг/кг). В деяких клініках існує практика продовження антибіотикотерапії. Повторні введення 750 мг цефуроксіму кожні 8 годин, протягом 48 годин.

В лівій або правій підключичній ділянці, паралельно ключиці, нижче від неї на 3-4 см., виконується лінійний розріз 5-7 см. Процедура імплантації двохкамерної системи електрокардіостимуляції передбає заведення в порожнини серця двох ендокардіальних електродів. Один фіксується у середню частину міжшлуночкової перетинки або у верхівку правого шлуночка, другий у вушко правого передсердя або вільну стінку правого передсердя. Для заведення електродів використовується три можливі судинні доступи: секція v. cephalicа; пункція v.axillaris або v.subclavia. Варіанти використовуються в залежності від анатомо-фізіологічних особливостей пацієнта. Доступи розглядаються у вказаній послідовності з пріоритетністю секції v. cephalicа. V. cephalicа виділяється в зоні sulcus deltoideo – pectoralis, проводиться два турнікети, дистальний кінець виділеного сегменту вени перев’язується (Рис.5а). Проводиться секція вени, через яку заводиться один з електродів (Рис.5б).

В разі неможливості заведення ендокардіального електроду через v. cephalicа (недостатній діаметр просвіту, виражена звивистість) по методиці Сельдінгера, проводиться пункція та катетеризація v.axillaris або v. subclavia. При пункції v.axillaris для її рентген - візуалізації в/в через v.cubitalis  вводиться 20 мл контрасту (омніпак, візіпак 270/320). По металевому провіднику в просвіт вени заводиться розривний інтродюсер з бужом, 7 – 8 F. Через просвіт інтродюсера в v. cava superior вводиться електрод. Інтродюсер видаляється з вени по електроду методом тракції та розривання.

Під рентгеноскопічним контролем два електроди заводяться в порожнину серця. Для стимуляції шлуночка використовується біполярний ендокардіальний електрод довжиною 58 см. В випадку конструкції електроду з пасивною фіксацією він позиціонується у верхівку правого шлуночка, між трабекулами. В випадку конструкції електроду з активною фіксацією – перевагу варто надавати фіксації в зоні міжшлуночкової перетинки. Для підтвердження позиціонування електрода чітко в верхівку правого шлуночка варто використовувати два критерії: рентгеноскопічний – кінчик електрода в   передньо – задній проекції повинен розташовуватись нижче тіні купола діафрагми; електрокардіографічний – під час тестуючої стимуляції на ЕКГ - моніторі в II та III стандартному відведеннях комплекси QRS повинні мати форму QS. Для передсердної стимуляції/детекції використовується біполярний J-подібний електрод з пасивною фіксацією, довжиною 52 см., що позиціонується виключно у вушко правого передсердя або біполярний електрод довжиною 52 см. з активною фіксацією, що може позиціонуватись методом активного вкручування в будь – яку точку правого передсердя.

Після позиціонування електродів проводиться оцінка електрофізіологічних показників за допомогою аналізатора або програматора – аналізатора, під’єднаним до електродів. Для передсердного електрода прийнятними вважаються наступні показники: амплітуда ендокардіального сигналу ≥ 1,5 мВ; поріг стимуляції ≤ 1 В при тривалості імпульсу 0,5 мс. Для шлуночкового електрода прийнятними вважаються показники: амплітуда ендокардіального сигналу ≥ 5 мВ, поріг стимуляції ≤ 1 В при тривалості імпульсу 0,5 мс. Також визначається опір в ланцюгу стимуляційно – детекційних контактів, як показник цілісності токопровідної жили ендокардіального електроду та силіконово - поліуретанової ізоляції (прийнятними вважаються значення 200 – 2000 Ом). У випадку, коли вищевказані показники виходять за прийнятні межі проводиться репозиція ендокардіального електрода в іншу зону міокарду, а за умови ознак пошкодження токопровідної жили або цілісності ізоляції проводилась його заміна на інший. При отриманні задовільних електрофізіологічних показників електрод фіксується двома швами, накладеними на фіксатор та фасцію великого грудного м’язу. При доступі через v. cephalicа шви накладаються на фіксатор та безпосередньо на вену.  Підшкірно, відповідно до розміру інплантанту, формується ложе. У пацієнтів з тонким прошарком підшкірної жирової клітковини ложе формується під m. pectoralis mayor. Через конекторну платформу ШВРС під’єднується до ендокардіальних електродів відповідно до схеми вказаній на корпусі ШВРС. При вкладанні ШВРС в сформоване ложе проксимальну частину електродів необхідно обережно закрутити по великому радіусу, уникаючи перегинів та надлишкових перехрещувань. Електроди розміщуються під корпусом ШВРС. Після проведення гемостазу рану пошарово ушивають адсорбуючими нитками, розміром 0.0 та 3.0.

Методика імплантації однокамерного ШВРС проводиться відповідно до вище описаної методології з використанням лише одного з двох електродів. Передсердний ШВРС – передбачає лише імплантацію передсердного електрода, шлуночковий ШВРС – відповідно, тільки шлуночкового.

Автор: Парацій Олексій Зіновійович